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検査項目登録フォーム

UMIN ID:kayokoyama-ctr /施設名:ＵＭＩＮセンター /Authority:Administrator

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登録番号 E0000001 初回登録日 西暦 2017/09/01
施設名 UMINセンター 登録医 ○○○○
担当科名 ○○○○ 性別・年齢 ●性 ○○歳
身長・体重 身長○○cm　　体重○○kg　　BMI○○　　体表面積○○m2
患者背景
基礎肝疾患 複数選択可
　　　　　　
　　　
肝癌 　　
脈管浸潤 　　
Stage 　　　
重症度
Child-Pugh score 自動表示点　　Grade　自動表示
Meld score 自動表示点
ICGR15 %
門脈圧亢進症関連合併症
肝性脳症 　　「あり」の場合⇒
 重症度　 　　　
門脈血栓 　　「あり」の場合⇒
 部位　　
門脈圧亢進症性胃腸症 　　「あり」の場合⇒
 部位　　
特発性細菌性腹膜炎 　
合併症
糖尿病 　　
高血圧 　　
脂質異常症 　　
腎疾患 　　
心疾患 　　
血液データ
WBC /μL
 Hb g/dL
 Ht %
Plt /104μL
 TP g/dL
 ALB g/dL
PT %　 PT-INR e-GFR ml/min/1.73m2
 BUN mg/dL
Cre mg/dL
 T-bil mg/dL
 AST IU/L
ALT IU/L
 LDH IU/L
 アンモニア μg/dL
Na mEq/L
 K mEq/L
 HBA1c %
ワーファリン
腫瘍マーカー
AFP ng/ml PIVKA mAU/ml
線維化
マーカー
M2BPGi C.O.I
原因検査
HBs抗原 HBc抗体 HCV抗体
抗核抗体 （倍） 抗ミトコンドリア抗体 （倍）
内視鏡所見
消化管静脈瘤 　
「あり」の場合⇒
発生確認日 西暦/ /
Location Form Color Red Color sign
食道静脈瘤



胃静脈瘤



異所性静脈瘤


使用薬剤 ARB 　mg
NSBB 　mg
ISMN 　mg
その他 薬剤名　mg
治療歴（食道　胃　異所性静脈瘤）
治療1
消化管静脈瘤の
治療部位
静脈瘤の治療時期
治療回数 回目
静脈瘤の治療期間 【1クール単位】　 西暦/ / 　～　西暦/ /
静脈瘤の治療方法
内視鏡治療
内視鏡使用薬剤名
IVR
手術療法名
治療効果 　　　　
合併症 　　 　「あり」の場合⇒ 内容
治療2
消化管静脈瘤の
治療部位
静脈瘤の治療時期
治療回数 回目
静脈瘤の治療期間 【1クール単位】　 西暦/ / 　～　西暦/ /
静脈瘤の治療方法
内視鏡治療
内視鏡使用薬剤名
IVR
手術療法名
治療効果 　　　　
合併症 　　 　「あり」の場合⇒ 内容
治療3
消化管静脈瘤の
治療部位
静脈瘤の治療時期
治療回数 回目
静脈瘤の治療期間 【1クール単位】　 西暦/ / 　～　西暦/ /
静脈瘤の治療方法
内視鏡治療
内視鏡使用薬剤名
IVR
手術療法名
治療効果 　　　　
合併症 　　 　「あり」の場合⇒ 内容
肝性腹水所見
肝性腹水 　
「あり」の場合⇒
 症状 　
治療期間 西暦/ / 　～　西暦/ /
使用薬剤
スピロノラクトン mg
フロセミド mg
その他 薬剤名　mg
難治性腹水 　
「あり」の場合⇒
治療1
治療の選択 トルバプタン導入　 　
治療期間 西暦/ / 　～　西暦/ /
初期反応 　
腹水変化 　 　 　
合併症 　 　「あり」の場合⇒ 内容
治療2
治療の選択 　
　 　
　 　 　
治療期間 西暦/ / 　～　西暦/ /
腹水変化 　 　 　
合併症 　 　「あり」の場合⇒ 内容
入力状況